Intervista esclusiva di Antonello Sette al professor Domenico Ciavarella, docente presso l’Università Degli Studi di Foggia, Direttore della Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia e Presidente della Società Italiana di Medicina del Sonno in Odontoiatria (SIMSO)
Professor Ciavarella che cosa è la SIMSO e qual è l’ambito della sua attività medico-scientifica?
“La SIMSO si occupa dello studio, della ricerca e dell’approfondimento, culturale e scientifico, destinato agli odontoiatri che intendono formarsi nell’ambito della medicina del sonno. Nello specifico, la nostra attenzione si concentra sulle varie opzioni di trattamento dei pazienti affetti dalle Apnee Ostruttive del Sonno (OSA) o dalla Roncopatia Notturna.”.
Le OSA possono diventare pericolose per la salute dei pazienti che ne sono vittime?
“Le apnee ostruttive del sonno sono una condizione potenzialmente correlabile a diverse comorbilità, come i disturbi della pressione arteriosa, le alterazioni del sonno fisiologico e della frequenza cardiaca, che possono tutte comportare, dal punto di vista neurologico e psicologico, sensazione d’ansia, stress mattutino, dolori alla cervicale, mal di testa, con una complessiva compromissione dello stato di benessere. Dal punto di vista cardiocircolatorio, invece, le OSA, se fuori controllo, possono provocare anche conseguenze rilevanti, quali la sospensione della percussione ematica nei vari organi. Questo spegnimento dell’interruttore può ripetersi 10, 15 o anche 30 volte in un’ora, con l’inevitabile aggravamento delle condizioni del paziente e un aumento esponenziale dei rischi a cui va incontro. L’infarto e l’ictus rappresentano derive estreme, ma tutt’altro che impossibili”.
Come si possono scongiurare i rischi connessi alle apnee ostruttive del sonno?
“L’approccio terapeutico, che per anni è stato proposto come standard, utilizza le CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), ovvero una sorta di respiratore, unito ad una maschera indossata dal paziente durante la notte. La CPAP riconosce il momento in cui il paziente va in apnea incrementando, quindi, la pressione dell’aria in ingresso alle vie respiratorie ed assicurando la fisiologica ventilazione durante il sonno. A questo approccio, per così dire tradizionale, si sono affiancate, negli ultimi vent’anni, altre strategie terapeutiche non chirurgiche e, quindi, conservative, fra cui la principale, data dall’ utilizzo dei dispositivi orali di avanzamento mandibolare, i cosiddetti MAD che, attraverso uno stiramento anteriore e lievemente direzionato verso il basso della mandibola a cui sono collegati, come è noto, i tessuti molli (come la lingua) correlati al mantenimento della pervietà delle vie respiratorie superiori, permette di ampliare il lume respiratorio e, soprattutto, di impedire il collasso durante la notte, che causa le apnee ostruttive”.
Come funziona esattamente il MAD?
“Attraverso l’applicazione del Mad la mandibola viene traslata sagittalmente in posizione più anteriore e con un leggero incremento verticale. I dispositivi devono essere realizzati in modo da coprire tutti gli elementi dentari presenti in arcata, essendo costruiti in materiale rigido e non modificabile, preferibilmente su due blocchi separati in modo da consentire un adattamento dinamico della protrusione mandibolare”.
I MAD sono una valida alternativa terapeutica conservativa?
“L’utilizzo dei MAD è in continua crescita, anche a seguito del miglioramento delle tecnologie e dei materiali utilizzati, che è andato di pari passo con la conoscenza sempre più profonda di tutti i meccanismi che ruotano intorno a questa complessa materia. Si è progressivamente accertato, in casi ben selezionati, che a trarne beneficio non sono solo i semplici russatori, ma anche i pazienti con un indice di apnea-ipopnea (AHI) con valore di media-severa entità (Ahi di 30 o 40). I MAD oggi sono realizzati garantendo un minore ingombro per il paziente all’interno della bocca e il miglioramento delle performance, che si ottiene attraverso una titolazione graduale dell’avanzamento mandibolare”.
Che cosa intende per titolazione?
“La titolazione è la garanzia di una totale conformità del MAD con l’avanzamento della mandibola.
Infatti, dalla sua posizione di partenza, la mandibola viene fatta gradualmente avanzare, di mese in mese, rendendo il dispositivo molto più confortevole e in totale sintonia con il paziente. Prima di questa recente evoluzione, i MAD erano spesso a titolazione fissa, con un avanzamento della mandibola predeterminato e non adattabile. Oggi, invece, abbiamo a disposizione MAD ad avanzamento graduale, che partono dall’iniziale 60 per cento di avanzamento mandibolare e permettono di incrementare progressivamente, tenendo conto della risposta del paziente ad ogni ulteriore sollecitazione”.
C’è la possibilità di valutare concretamente l’efficacia dei MAD senza rischiare di essere smentiti?
“Il rendimento dei MAD è valutabile attraverso un monitoraggio cardiorespiratorio, denominato polisonnografia, costante e prolungato nel tempo, perché quella del paziente che soffre di apnee ostruttive è una condizione cronica, che non si protrae solo per qualche mese. Noi odontoiatri siamo tenuti a verificare l’aderenza alla terapia e a certificarne ciclicamente l’efficacia, con monitoraggi cardiorespiratori cadenzati, a seconda della specificità della patologia e dei rischi connessi, ogni tre, sei mesi o, al massimo, un anno”.
I MAD sono applicabili a tutti i pazienti?
“A tutti no. Vanno selezionati i pazienti con comorbilità leggere e, comunque, non gravi. Ad un paziente che ha già subito un infarto o con un quadro clinico in qualche modo compromesso, non è consigliato l’utilizzo del MAD. Voglio sottolineare anche un altro aspetto di fondamentale importanza. Il MAD va applicato solo da chi è in possesso di tutta la necessaria competenza. Ci vogliono figure mediche odontoiatriche specialiste, addestrate allo scopo attraverso i corsi di formazione della SIMSO o, in alternativa, i Master Universitari di II° livello”.
A che età è già possibile individuare la predisposizione alla OSAS?
“Intercettare in età pediatrica i pazienti potenzialmente destinati alle apnee ostruttive è fondamentale. Anche in questo specifico ambito, vale il vecchio e sempre valido assioma: è meglio prevenire che tamponare e curare. Si tratta di individuare precocemente i giovani pazienti con alterazione della crescita cranica che con maggiori probabilità sono predisposti all’ insorgenza di OSA. Questo è possibile grazie al trattamento Ortodontico intercettivo di quei bambini con marcatori cranio facciali che piu’ di frequente si associano all’ insorgenza di OSA nell’età adulta”.
